روزنامه آفتاب یزد

نکاتی درباره افزایش پرولاکتین خون

حسین دلشاد - فوق تخصص غدد درون ریز و متابولیسم ‪-‬ غدد هیپوتالاموس و هیپوفیز از نظرتشریحی و منشاء جنینی به طور کلی مجزا از یکدیگر هستند اما از نظر کارکرد یک سیستم واحد را تشکیل می‌دهند و در واقع ارتباط‌دهنده سیستم عصبی با سیستم غدد درون ریز بوده و فعالیت غدد درون ریز بدن و سوخت وساز (متابولیسم) بدن را با ساختار عصبی هماهنگ می‌کنند. هیپوفیز، غده‌ای است با وزن حدود ۵۰۰ تا ۷۵۰ میلی گرم است که در حاملگی به وزن یک گرم نیز می‌رسد. این غده در داخل زین ترکی (Sella turcica) در کف جمجمه قرار گرفته است. هیپوفیز که غده رهبر نیز نامیده می‌شود شامل دو قسمت قدامی و خلفی است. هیپوفیز قدامی شش هورمون اصلی تولید می‌کند که عبارتند از هورمون رشد، پرولاکتین که برای تولید شیر در پستان لازم است، هورمون لوتئینیزه‌کننده (LH) و هورمون محرک فولیکول (FSH) که غدد جنسی یا گوناد‌ها را در مردان و زنان کنترل می‌کنند، هورمون محرک تیروئید یا تیروتروپین که کارکرد تیروئید را تنظیم می‌نماید و هورمون آدرنوکورتیکوتروپین (ACTH) که باعث تولید گلوکوکورتیکوئید از قشر غدد فوق کلیوی می‌شود. در قسمت خلفی غده هیپوفیز هورمون ضد ادراری ذخیره می‌گردد.
> پرولاکتین
پرولاکتین یا اصطلاحا هورمون شیر از سلول‌های لاکتوتروپ ترشح می‌شود که در حالت عادی ۱۵ تا ۲۰ درصد سلول‌های هیپوفیز قدامی را تشکیل می‌دهند و در خلال بارداری میزان آن‌ها تا ۷۰ درصد افزایش می‌یابد. پرولاکتین در شیردهی نقش اساسی دارد. گیرنده‌های پرولاکتین در پستان ها، غدد جنسی (گنادها)، کبد، کلیه و غدد فوق کلیوی یافت می‌شوند. مقدار طبیعی پرولاکتین پلاسما برای زنان ۱ تا ۲۵ نانوگرم و برای مردان ۱ تا ۲۰ نانوگرم در هر میلی‌لیتر است. بالاتر بودن سطح پرولاکتین در زنان سالم احتمالاً نتیجه اثر تحریکی استروژن بر ترشح پرولاکتین است. غلظت پرولاکتین در دوران بارداری به تدریج افزایش می‌یابد. با توجه به تحقیقات انجام شده توسط محققان اثرات پرولاکتین در مردان هنوز مشخص نشده است. ترشح پرولاکتین نوسانی است که خود باعث تغییرات نوسانی سطح خونی آن در طول روز می‌شود. اوج افزایش پرولاکتین پس از خواب است. تحریک نوک پستان یا خود پستان به خصوص هنگام شیر دادن سبب افزایش سریع پرولاکتین سرم می‌شود. عامل مهم دیگر محرک افزایش پرولاکتین، استرس می‌باشد. در شرایط طبیعی، ترشح پرولاکتین به وسیله هیپوتالاموس مهار می‌شود که این مهار توسط دوپامین صورت می‌گیرد. قطع ساقه هیپوفیز مانع رسیدن دوپامین به هیپوفیز شده و باعث افزایش پرولاکتین سرم می‌شود. کم کاری اولیه غده تیروئید نیز باعث افزایش پرولاکتین سرم می‌شود.
> افزایش پرولاکتین خون


علل افزایش پرولاکتین خون (هیپرپرولاکتینمی) بسیار زیاد و غالباً همراه با نارسایی جنسی (هیپوگنادیسم) با یا بدون تولید خود به خود شیر از پستان‌ها (گالاکتوره) هستند و ممکن است دال بر وجود یک توده‌ای (آدنوم) در هیپوفیز یا بیماری‌های هیپوتالاموس باشد. در حدود۱۱ تا ۴۱ درصد زنان فاقد قاعدگی، هیپرپرولاکتینمی دارند و حدود ۳۱ درصد زنان مبتلا به‌عدم قاعدگی (آمنوره) و گالاکتوره دارای توده هیپوفیزی مترشحه پرولاکتین هستند. هیپرپرولاکتینمی می‌تواند قاعدگی نامرتب یا ناباروری ایجاد نماید. افزایش پرولاکتین در مردها سبب کاهش میزان گونادوتروپین‌ها می‌شود و میزان تستوسترون سرم این بیماران غالباً پایین است. گالاکتوره به صورت تولید شیر در خانمی که به تازگی زایمان نکرده است، تعریف می‌شود. درحدود ۳۱ تا ۹۱ درصد زنان مبتلا به هیپرپرولاکتینمی گالاکتوره وجود دارد. گالاکتوره غالباً نشانه‌ای از افزایش پرولاکتین است. وقتی گالاکتوره با آمنوره همراه باشد، هیپرپرولاکتینمی در ۷۵ درصد بیماران وجود دارد.
> تشخیص افتراقی:
افزایش پرولاکتین دارای علل زیاد بوده و مکانیسم‌های مختلف دارد که در زیر آمده است.
علل مختلف افزایش پرولاکتین خون (هیپر پرو لاکتینمی)
۱-افزایش ترشح فیزیولوژیک
الف: آبستنی
ب: شیردهی
ج: تحریک دیواره‌ی سینه و نوک پستان
د: خواب
ه: استرس
۲- تخریب پایه‌ی هیپوتالاموس - هیپوفیز
الف: تومورهای اولیه هیپوتالاموس و هیپوفیز
ب: گسترش تومورهای مناطق دیگر به ناحی فوق زین ترکی (سوپرا سلار)
ج: رادیوتراپی
د: تروما
ه: قطع ساقه‌ی هیپوفیز
و: جراحی سوپرا سلار
۳- تومورهای هیپوفیز
الف: پرولاکتینوما (آدنوم مترشحه پرولاکتین در غده هیپوفیز)
ب: آکرومگالی
۴- بیماری‌های سیستمی
الف: نارسایی مزمن کلیه
ب: هیپوتیروئیدی
ج: سیروز
۵- داروهای افزایش‌دهنده پرولاکتین خون
الف: فنوتیازین‌ها: کلرپرومازین، پرفنازین
ب: بوتیروفنون‌ها: هالوپرویدول
ج: متوکلوپروماید (ضد تهوع و استفراغ)
د: داروهای ضد فشار خون مثل: متیل دوپا و رزرپین
ه: مواد مخدر
و: سایمتیدین، رانیتیدین
ز: ضد افسردگی ها: ایمی پیرامین، آمی تریپتیلین
ح: مهار کننده‌های برداشت سروتونین: فلوکستین
ط: بلوک کننده‌های کانال کلسیم: وراپامیل
ی: هورمون‌ها از جمله استروژن‌ها و آنتی آندروژن‌ها
هیچ آزمونی برای تمایز علل فیزیولوژیک هیپرپرولاکتینمی از علل دارویی آن وجود ندارد. غلظت پرولاکتین در زنان اندکی بیشتر از مردان است. در خلال حاملگی غلظت پرولاکتین در حین سه ماهه دوم بارداری شروع به افزایش می‌نماید و در انتهای حاملگی به اوج خود می‌رسد. انجام آزمون حاملگی درتمامی بیماران مبتلا به فقدان قاعدگی (آمنوره) و هیپرپرولاکتینمی الزامی است، همان گونه که در مورد آمنوره به تنهایی نیز صادق است.
میانگین سطح پرولاکتین پس از زایمان پایین می‌آید ولی با هر دوره‌ی شیردهی (مکیدن سینه توسط نوزاد) بالا می‌رود. در عرض چند ماه پس از زایمان غلظت پایه پرولاکتین و غلظت تحریک شده آن توسط شیردهی پایین می‌آید وپس از ۴ تا ۶ ماه غلظت پایه پرولاکتین طبیعی می‌شود و میزان افزایش ناشی از شیردهی با وجود ادامه شیردهی کم شده یا از بین می‌رود.
در ارزیابی هیپرپرولاکتینمی باید تاریخچه مصرف دارو دقیقاً از بیمار گرفته شود. کم کاری اولیه غده تیروئید باعث افزایش غلظت سرمی پرولاکتین می‌شود که میزان آن متناسب با سطح تیروتروپین (TSH) است. جایگزینی هورمون‌های تیروییدی، پرولاکتین و TSH را به مقدار طبیعی می‌رساند و گالاکتوره را از بین می‌برد. انجام آزمون‌های تیروئیدی در بیماران دچار هیپرپرولاکتینمی ضروری است. هیپرپرولاکتینمی در ۲۰ تا۵۰ درصد بیماران مبتلا به تومورهای هیپوتالاموس روی می‌دهد. یکی از شایع‌ترین آدنوم‌های هیپوفیز، آدنوم ترشحه‌کننده پرولاکتین است که اصطلاحا «پرولاکتینوما» به آن اطلاق می‌شود و به طور قراردادی به آدنوم کوچک (میکروآدنوما که کمتر از ۱۰ میلی متر قطر دارند) و ماکروآدنوما (که قطر بیشتر از ۱۰میلی‌متر دارند) تقسیم می‌شوند. سایر آدنوم‌های هیپوفیز از جمله آدنوم‌های بدون عملکرد، آدنوم‌های ایجاد‌کننده بیماری آکرومگالی و یا بیماری کوشینگ نیز ممکن است دارای افزایش سطح پرولاکتین سرم به دلیل ترشح همزمان پرولاکتین به وسیله تومور یا به دلیل تحت فشار قرار گرفتن ساقه هیپوفیز باشند.
در پرولاکتینوما (آدنوم مترشحه پرولاکتین هیپوفیز قدامی) هرچه تومور بزرگ‌تر باشد، سطح پرولاکتین سرم بالاتر است. در آدنوم‌های بزرگ (ماکروپرولاکتینوما) ممکن است اختلال‌های هورمونی دیگر به علت تخریب نسج هیپوفیز، سردرد و اختلال میدان بینایی ظاهر شود. آدنوم‌های کوچک (میکروپرولاکتینوما) شایع‌تر از ماکروپرولاکتینوما هستند. میکروپرولاکتینوما اکثرا در زنان دیده می‌شود، ولی در مورد ماکروپرولاکتینوما نسبت مرد و زن تقریباً برابر است. اختلال قاعدگی، فقدان قاعدگی (آمنوره) و ترشح شیر از پستان‌ها (گالاکتوره) در زنان اغلب به تشخیص زودرس هیپرپرولاکتینمی کمک می‌نمایند. در حدود ۵ تا ۷ درصد زنان دچار پرولاکتینوما دچار آمنوره‌ی اولیه هستند. در مردان ناتوانی جنسی و کاهش میل جنسی احتمال وجود پرولاکتینوما را مطرح می‌کند، با این وجود تنها ۱۵درصد مردان مبتلا ازاین اختلال‌ها شاکی هستند، لذا تشخیص پرولاکتینوما در مردان در مراحل پیشرفته‌تری صورت می‌گیرد و اغلب این بیماران به علت رشد آدنوم و اثرات فشاری آن به عصب بینایی و سخت شامه دچار اختلال دید و سردرد هستند.
> بررسی‌های آزمایشگاهی
سطح پرولاکتین سرم در تمام بیماران مبتلا به نارسایی جنسی (هیپوگنادیسم)، گالاکتوره یا ناباروری غیرقابل توجیه باید اندازه‌گیری شود. اندازه‌گیری پرولاکتین باید در حالت ناشتا یا در حالتی باشد که بیش از یک ساعت از مصرف غذا گذشته باشد. اگرچه هیچ آزمون ساده‌ای برای تمایز علل مختلف هیپرپرولاکتینمی از هم وجود ندارد ولی وجود سطح سرمی پرولاکتین بیش از ۱۰۰ میکروگرم در لیتر تقریباً همیشه برای پرولاکتینوما جنبه تشخیصی دارد. هیپرپرولاکتینمی غیرقابل توجیه نیازمند انجام ‌ام‌آرآی (MRI) با و بدون ماده حاجب ناحیه هیپوفیز و هیپوتالاموس می‌باشد. ماکروآدنوما و اکثر میکروآدنومای هیپوفیز به آسانی در این روش دیده می‌شوند، ‌ام‌آرآی در تمایز ضایعات داخل زین ترکی )اینترا سلار (از ضایعات بالای زینی ترکی) سوپرا سلار (مانند کرانیوفارنژیوما، ژرمینوما و مننژیوما اهمیت اساسی دارد. وقتی ضایعه‌ای در بررسی‌های رادیولوژیک پیدا نشود، هیپرپرولاکتینمی بدون علت ( ایدیوپاتیک) مطرح است، هر چند ممکن است یک آدنوم ریز (میکروآدنوما) هنوزدرغده هیپوفیز وجود داشته باشد. در بیماران مبتلا به ماکروپرولاکتینوما یا ضایعات هیپوتالاموسی بررسی عملکرد هیپوفیز و بررسی میدان بینایی اهمیت اساسی
پیدا می‌کند.
> درمان
آدنوم‌های بزرگ هیپوفیز (ماکروآدنوما) در ابتدا تومورهای کوچکی هستند، با این وجود بیشتر آدنوم‌های کوچک (میکروآدنوما) به سمت آدنوم‌های بزرگ پیشرفت نمی‌کنند. به طور کلی حدود ۹۰ تا ۹۵ درصد پرولاکتینوماهای کوچک، ثابت وبدون تغییرباقی می‌مانند. با توجه به نادر بودن پیشرفت میکروپرولاکتینوما به ماکرو پرولاکتینوما، همه بیماران مبتلابه میکروپرولاکتینوما نیازمند درمان نیستند. زنان مبتلا به میکروپرولاکتینوما در صورتی که قصد بارداری داشته باشند یا مبتلا به آمنوره، کاهش میل جنسی یا گالاکتوره مزاحم باشند، نیاز به درمان دارند. مردان مبتلا به میکرو پرولاکتینوما در صورتی باید درمان شوند که مبتلا به نارسایی جنسی (هیپوگنادیسم)، کاهش قدرت جنسی یا میل جنسی یا ناباروری باشند. تمام زنان و مردان مبتلا به ماکروپرولاکتینوما نیاز به درمان دارند تا جلوی اثرات فشاری ناشی از تومور گرفته شده و یا اینکه این اثرات از میان برداشته شوند.
درمان انتخابی هیپر پرو لاکتینمی، دارو درمانی است. داروهای ضد دوپامین غلظت پرولاکتین را دربیماران مبتلا پایین می‌آورند. بروموکریپتین، کابرگولین و دوزتینکس داروهای اختصاصی برای درمان می‌باشند. بروموکریپتین باید حد اقل دو بار در روز همراه با وعده‌ی غذایی یا یک غذای حاضری مختصر مصرف شود تا جلوی تحریک دستگاه گوارش گرفته شود. در برخی بیماران سطح پرولاکتین با مصرف یک قرص در روز به حد طبیعی برمی گردد. قرص‌های بروموکریپتین در ایران در حال حاضر به صورت قرص ۵/۲ میلی گرمی موجود است. درمان باید با دوز پایین یک چهارم یا یک دوم قرص (همراه با غذای شب) شروع شود تا میزان اثرات جانبی مثل تهوع یا استفراغ، خستگی، گرفتگی بینی و افت فشارخون وضعیتی به حداقل برسد. دوز دارو به تدریج به ۵/۲ میلی گرم دو بار در روز افزایش داده می‌شود. در ماکروپرولاکتینوما ممکن است به ۱۵ میلی گرم بروموکریپتین در روز نیاز باشد. میزان موفقیت درمانی، باید از طریق ارزیابی تظاهرات بالینی، سطح پرولاکتین سرم و اندازه‌ی تومور از طریق انجام ‌ام‌آر‌آی پیگیری شود. این دارو در تمامی اشکال هیپرپرولاکتینمی موثر است. به علت اثرات جانبی بروموکریپتین امروزه از داروهای طولانی اثر با عوارض جانبی کمتر استفاده می‌شود. کابرگولین و دوزتینکس مشتقات طویل الاثر آگونیست دوپامین هستند. با مصرف نیم تا یک میلی گرم کابرگولین یا دوزتینکس یک یا دو بار در هفته در بیماران مبتلا به میکروآدنوم در ۸۰ درصد موارد فعالیت غدد جنسی و در ۹۰درصد موارد گالاکتوره بهبود می‌یابد. دربیش از ۵۰ درصد موارد از ماکروپرولاکتینوما نیز پرولاکتین سرم طبیعی شده، اندازه غده کاهش می‌یابد. طبیعی شدن قاعدگی
در زنان ممکن است دو ماه طول بکشد ولی گاهی تا یک سال به تاخیر می‌افتد، از آنجا که حاملگی ممکن است بدون از سرگیری قاعدگی روی دهد، بنابراین تا زمانی که قاعدگی منظم شود، باید از روش‌های فیزیکی مطمئن پیشگیری از حاملگی استفاده کرد. در مردان سطح تستوسترون معمولاً سه ماه بعد از شروع درمان رو به افزایش می‌گذارد ولی ممکن است در حد زیر طبیعی باقی بماند. در ماکروپرولاکتینوما اختلالات میدان دید در ۹۰ درصد بیماران با درمان طبی بهبود می‌یابد. اگر نقایص میدان بینایی پس از یک دوره‌ی یک تا سه ماهه برطرف نشود، باید مداخله جراحی صورت گیرد.
عوارض آگونیست‌های دوپامین بخصوص بروموکریپتین، شامل یبوست، آبریزش بینی، خشکی دهان، بی‌خوابی، کابوس شبانه و سرگیجه است ولی تهوع و استفراغ آزارنده‌ترین آن‌ها است. کاهش دوز دارو قدری از این عوارض کم می‌کند و در صورت باقی ماندن می‌توان به جای پروموکریپتین از کابرگولین یا دوز تینکس استفاده کرد که عوارض مشابه ولی با شدت کمتری ایجاد می‌کنند. در موارد تهوع شدید به دنبال مصرف خوراکی پروموکریپتین که به روش‌های فوق پاسخ ندهد می‌توان دارو را به روش واژینال یارکتال استفاده کرد. برخی بررسی‌های انجام شده توسط محققان نشان می‌دهند که این فرم تجویز دارو اثرات مشابهی با فرم خوراکی دارد.
اگر خانمی که بروموکریپتین، کابرگولین و یا دوزتینکس استفاده می‌کند و باردار شود، باید دارو قطع شود و پرولاکتین به صورت سرالن اندازه‌گیری شود. در خانم‌هایی که پیش از بارداری مبتلا به ماکروآدنوما بوده‌اند باید بررسی میدان بینایی در فواصل منظم انجام شود و در صورت تایید ادامه رشد تومور، مصرف دارو مجدداً از سرگرفته شود. اگر چه انجام ‌ام‌آر‌آی هیپوفیز در حین بارداری بی‌خطر است، ولی باید آن را برای بیماران علامت دار با سردرد شدید و یا اختلال میدان بینایی نگه داشت. در دوران بارداری داروی انتخابی، بروموکریپتین است. در آدنوم مترشحه پرولاکتین (پرولاکتینوما) جراحی تنها در مواردی انجام می‌شود که مقاومت یاعدم تحمل دارویی وجود داشته باشد. رادیوتراپی در بیمارانی مورد استفاده قرار می‌گیرد که تومور مهاجم به حداکثر دوز قابل تحمل دارو یا جراحی پاسخ نداده باشد. در بیمار تحت درمان با اگونیست‌های دوپامین، تنها در صورتی می‌توان درمان را قطع کرد که سطح پرولاکتین برای دو سال متوالی طبیعی بوده و تومور به کوچکترین حدممکن رسیده باشد. بعد ازقطع درمان، بیمار باید به دقت پیگیری شود چرا که بیشترین موارد عود در سال اول قطع درمان رخ می‌دهد.
لینک منبع خبر
سایر اخبار این روزنامه
جزئیات گفت‌وگوی تلفنی امیر عبداللهیان با وزرای خارجه آلمان وفرانسه وزارت جهاد کشاورزی روزانه قیمت اقلام خوراکی را اعلام کند به خودمان رحم کنیم! جوانگراییِ جهادی در وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی پدرها حمله کنید شهرداری وسرگردانی مردم کدام انحصار؟ برسد به دست بهاره رهنما! نکاتی درباره افزایش پرولاکتین خون دلیل بی‌حسی پس از عمل جراحی چیست؟ آغاز فصل جدید رئیسی به مثابه روحانی؟ مهمترین معاون وزارت مردم انتخاب شد جوانگراییِ جهادی در وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی