بلیط هواپیما

ضربه بیمه‌ها به پوشش همگانی بیمه

ساختار بیمه‌ای کشور مطلوب نیست! بیمه‌های پایه‌ای همچون خدمات درمانی و تأمین اجتماعی آنطور که شایسته است اعتبار ندارد و اغلب دارو‌ها در شرایط کنونی هم تحت پوشش بیمه نیست. این واقعیتی است که تقریباً همه کارشناسان حوزه سلامت بر آن اتفاق‌نظر دارند. حالا بناست ارز ترجیحی دارو به بیمه‌ها اختصاص داده‌شود و این مسئله خود منشأ نگرانی از رشد هزینه‌های مردم در حوزه سلامت شده‌است. به خصوص اینکه نزدیک به ۵۰ درصد افراد تحت پوشش بیمه، عملاً هیچ نفعی از خدمات بیمه‌ها نمی‌برند. این در حالی است که صد در صد این افراد پیش از آنکه خودشان از درآمدشان منتفع شوند، حق بیمه می‌پردازند. ارتقای خدمات در شرکت‌های بیمه‌ای، می‌تواند تکمیل‌کننده کار خوب دولت در پوشش همگانی بیمه باشد. با حذف دفترچه‌های بیمه کاغذی دیگر حتی یک کاغذ بی‌اعتبار هم در دست مردم نیست! ماجرا از این قرار است که بیمه‌های پایه خدمات درمانی و تأمین اجتماعی در کشورمان پوشش مناسبی ارائه نمی‌کنند. تقریباً تمامی مطب‌های خصوصی با بیمه‌ها قرارداد ندارند و نسخه‌هایی هم که برای بیماران پیچیده می‌شود، تنها یکی، دو قلم داروی تحت پوشش بیمه را در خود جای داده‌است. پوشش بیمه‌ای سایر خدمات پزشکی هم کمتر از حد انتظار است.
پوشش همگانی و پرداخت ۶۰ درصدی
بنا بر تکلیف مقرر در ماده ۷۸ قانون برنامه ششم توسعه، باید ضریب پوشش بیمه‌های اجتماعی درمانی پایه در پایان سال ۱۴۰۰ به عدد ۱۰۰ می‌رسیده‌است. مطابق با بررسی‌های صورت گرفته و به استناد گزارش‌های موجود، در حوزه پوشش بیمه همگانی در جامعه، کشور ایران جزو کشور‌های موفق تلقی‌شده یعنی بالای ۹۰درصد جامعه ما به نوعی تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار دارند، اما بر اساس همین ماده قانون برنامه ششم توسعه در خصوص کیفیت و عمق خدمات ارائه‌شده به افراد بیمه‌شده، قرار بود تا در پایان سال اجرای برنامه سهم پرداختی مردم به ۲۵درصد و سهم دولت و بیمه‌ها به ۷۵درصد برسد، اما در حال حاضر و با توجه به تورم موجود در کشور طی سالیان اخیر و خودداری سازمان‌های بیمه‌گر از پوشش مابه‌التفاوت هزینه‌های ایجاد‌شده، سهم پرداختی از جیب مردم به ۶۰درصد رسیده‌است. در چنین شرایطی حتی اگر پوشش بیمه‌ای گسترش یابد، باز هم چندان تغییری در میزان پرداخت از جیب مردم اتفاق نمی‌افتد و برای اصلاح پرداخت از جیب مردم به ۲۵ درصد هدف‌گذاری شده در برنامه ششم توسعه لازم است ساختار‌های بیمه‌ای و میزان فرانشیز پرداختی از سوی آن‌ها اصلاح شود. در چنین شرایطی و در حالی که عملاً بیمه‌ها کارایی چندانی ندارند، انتقال ارز ترجیحی دارو به بیمه‌ها می‌تواند امری چالش‌برانگیز در حوزه دارو و درمان به شمار بیاید.
منتفع نشدن ۵۰ درصد بیمه‌شدگان از بیمه‌ها

ملک فاضلی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی درباره پرداخت مابه‌التفاوت نرخ ریالی ارز به بیمه‌ها با طرح این موضوع که کارآمدی بیمه‌ها باید به نحوی باشد که در همه مراکز درمانی خصوصی و دولتی و داروخانه‌ها به راحتی مورد مقبولیت قرار بگیرد، یعنی بیمه به مثابه کارت بانکی عمل کند، می‌گوید: «اما آیا واقعاً این‌گونه است؟» وی با بیان اینکه وقتی ارز ترجیحی را به بیمه‌ها می‌دهیم، باید حمایت بیشتری از مردم داشته‌باشند، می‌افزاید: «متأسفانه خدمات سازمان‌های بیمه‌گر شامل حال همه افراد تحت پوشش نیست و نباید تفاوتی در ارائه خدمات بین سازمان‌های بیمه‌گر وجود داشته باشد.» به گفته فاضلی باید با حذف ارز ۴هزارو۲۰۰ تومانی خرید خدمت از بیمه‌ها به شکل هدفدار باشد. ما نمی‌توانیم پول را در اختیار جایی بگذاریم که نمی‌دانیم چقدر مقبولیت دارد و از طرفی پوشش‌دهی بیمه‌ها برای پزشکان متخصص نیز همراه با سقف تعیین‌شده‌ای است. وی تصریح می‌کند: «نزدیک به ۵۰ درصد افراد تحت پوشش بیمه، عملاً هیچ نفعی از خدمات بیمه‌ها نمی‌برند، بنابراین سیستم بیمه‌ای ناقص است.»
نظام سلامت درگیر عملکرد بد بیمه‌ها و بدقولی دولت
مجتبی بور‌بور، نایب رئیس اتحادیه وارد‌کنندگان دارو هم در گفتگو با «جوان» در رابطه با انتقال ارز ترجیحی دارو به بیمه‌ها می‌گوید: «بیمه‌های ما مکانیسم‌شان هوشمند نیست. در کشور‌های موفق دنیا به همه یک پوشش بیمه پایه داده می‌شود، اما در همان هم انتخابی عمل می‌کنند. یک فرد با سرماخوردگی فقیر نمی‌شود و با پوشش ۵۰ درصدی هم برایش کافی است، اما در بیماری‌های صعب‌العلاجی همچون سرطان لازم است این پوشش به صد در صد افزایش یابد.»
از نگاه وی نکته بعدی سطح سرویس‌دهی است که یک سطحی را بیمه‌گذار تعیین می‌کند و می‌تواند برای سطح‌های بالاتر خرید خدمت قرار دهد. ما بیمه‌های مکمل داریم، اما پوشش و فرا‌گیری بالایی ندارند و بیمه‌های پایه می‌توانند این کار را انجام دهند. صندوق بیمه تأمین اجتماعی به دلیل کاهش ورودی‌هایش در سال‌های آینده ورشکست می‌شود. خود بیمه‌ها هم به عنوان مهم‌ترین خریدار خدمت، سیاست متمرکز و دقیقی را ارائه نمی‌کنند. بوربور تأکید می‌کند: «عدالت این نیست که به همه خدمات یکسانی بدهیم، بلکه عدالت این است که تناسب نیاز بیمار بسته‌های خدمت متفاوتی به آن‌ها ارائه شود، اما بیمه‌های ما اصلاً صنعت بیمه را متوجه نشده‌اند.»
وی تأکید می‌کند: «هم بیمه بد عمل می‌کند و خرید خدمت خوبی ندارند و هم دولت قول نمی‌دهد که اگر امسال ما برای شما بار اضافی پرداخت ایجاد کردیم، آن را پرداخت می‌کنیم. تجربه‌های قبلی حکایت از آن دارد که دولت یکی، دو سالی این پول را پرداخت می‌کند و بعد بیمه‌ها با هزینه‌های کلانی می‌مانند که منابعش تأمین نشده‌است.»