قاصدک 24

کووید۱۹؛ ادامه‌ جهان‌گیری یا بیماری جهان‌سومی

کووید19؛ ادامه‌ جهان‌گیری یا بیماری جهان‌سومی حمید بهلولی آیا جهان‌گیری بیماری کووید19 در‌حال تبدیل‌شدن به بیماری کشورهای در‌حال‌توسعه است؟ این تغییر چه تأثیری بر دیپلماسی جهانی بیماری خواهد گذاشت؟ سهم از توسعه‌یافتگی چه نقشی در مدیریت بیماری ویروس کرونا دارد؟ نگاهی به ارتباط میزان برخورداری و درآمد کشورها با مرگ‌ومیر کرونایی و مسیر این بیماری تغییرات نگران‌کننده‌ای را برای کشورهای کم‌درآمد در‌حال‌توسعه نشان می‌دهد. این سؤال که چه ارتباطی بین میزان شیوع و مرگ کرونایی با میزان درآمد کشورها وجود دارد، یک سال پیش در مجله معروف لنست مطرح شد و این زمانی بود که همه‌گیری در سراسر جهان گسترش یافته بود اما مرگ‌ومیر در کشورهای ثروتمند بسیار بالاتر از کشورهای فقیر بود. شرایط دو سال گذشته در تابلو شیوع بیماری کووید19 و انتقال ویروس و مقابله با آن پس از غافلگیری اولیه و کسب توانایی ساخت واکسن واقعیت جدیدی را به‌وجود آورد و اکنون می‌رود که بیماری کووید19 بیماری کشورهای در‌حال‌توسعه تلقی شود و جهان توسعه‌یافته پاورچین از دایره این بیماری خارج شود و به جهان در‌حال‌توسعه آلوده به بیماری به چشم بازار بزرگی برای واکسن تولیدی خویش بنگرد. این اتفاق همان چیزی بود که نگارنده از دو سال پیش تحت‌عنوان «واکسن کرونا عامل جهش و افول تمدنی» بارها هشدار داده و درخواست تولید واکسن ملی در کشور را کرده بود که خوشبختانه با درک عمیق و به‌موقع سیاست‌گذاران در این مورد کشور از برکت واکسن ملی برخوردار می‌شود. طبق آماری که از سوی مجله اکونومیست ارائه شده است، به نظر می‌رسد در دو سال گذشته و در مقایسه با کشورهای ثروتمند، کشورهای در‌حال‌توسعه با نرخ مرگ‌ومیر بسیار مشابه -اگر نه بالاتر- روبه‌رو بوده‌اند که دلیل اصلی آن بار جمعیت سالمند در کشورهای ثروتمند و مزیت دموگرافیک جمعیت جوان در کشورهای در‌حال‌توسعه بوده و این در حالی بوده که واریانت‌های قبلی ویروس کرونا موجب شیوع بالاتر عفونت و مرگ‌ومیر در افراد مسن می‌شده؛ یعنی نوعی ترجیح سن بالا در انتخاب تکثیر ویروس وجود داشته یا در افراد مسن علائم بالینی و مرگ بیشتر بوده است. داده‌های رسمی جهانی نشان می‌دهند که تا امروز تقریبا نیمی از مرگ‌ومیر کرونایی در دنیا به کشورهای در‌حال‌توسعه تعلق داشته است. درباره ارتباط مرگ‌ومیر و درآمد سرانه، اطلاعات رسمی حاکی از آن است که همه‌گیری بیماری در کشورهای با درآمد بالا (HIC) شدیدتر بوده و همچنین نرخ مرگ‌ومیر تجمعی و -به استثنای چند مورد- نرخ مرگ‌ومیر روزانه برای کشورهای ثروتمند بالاتر بوده است. اما همیشه نرخ مرگ‌ومیر با سهم مرگ‌ومیر برابر نیست و سهم مرگ‌ومیر با میزان جمعیت کشور رابطه مستقیم دارد. به همین دلیل در این‌گونه مقایسه‌ها باید سهم مرگ‌ومیر را نیز در نظر گرفت. نرخ مرگ‌ومیر شدت را اندازه‌گیری می‌کند که عملکرد کشور را در کنترل بیماری نشان می‌دهد اما نشانگر خوبی در انعکاس سهم در مرگ‌ومیر جهانی نیست. با توجه به اینکه کشورهای در‌حال‌توسعه و کم‌درآمد هم جوان‌تر و هم پرجمعیت‌تر از کشورهای پردرآمد (HIC) هستند، انتظار داریم که نرخ مرگ‌ومیر آن کمتر و سهم مرگ‌ومیر آن بالاتر باشد. داده‌های رسمی در‌واقع نشان می‌دهد که سهم کشورهای در‌حال‌توسعه در مرگ‌ومیر تجمعی زیاد است و به کمی بالاتر از 50 درصد می‌رسد. در چنین سناریویی، انتظار می‌رود سهم جهان در‌حال‌توسعه در مرگ‌ومیر جهانی کرونا حدود 69 درصد باشد. استفاده از پارامترهای اپیدمیولوژیک مشترک در کشورهای در‌حال‌توسعه به دلیل زیادی تعداد مطلق افراد مسن (به دلیل جمعیت بالاتر) سهم آنها را در مرگ‌ومیر جهانی افزایش می‌دهد. اگرچه کشورهای در‌حال‌توسعه جوان‌تر هستند، اما جمعیت آنها بسیار بیشتر است. در نتیجه، جمعیت بالای 60 سال در کشورهای درحال‌توسعه 2.4 برابر بیشتر از همتایان خود در کشورهای توسعه‌یافته پردرآمد (HICs) است. برای مثال فقط هند 140 میلیون نفر بالای 60 سال را در بر می‌گیرد. این سه برابر ژاپن است که پس از موناکو دارای قدیمی‌ترین جمعیت جهان است. اعتقاد بر این است که توزیع سنی جوان‌تر در جهان در‌حال‌توسعه می‌توانسته در برابر بیماری همه‌گیر محافظت ایجاد کند. ولی این واقعیت که بنا بر این محاسبات میزان حد فزونی مرگ‌ومیر در این دسته از کشورها به‌طور قابل‌توجهی بیشتر است، نشان می‌دهد که کشورهای در‌حال‌توسعه با کیفیت حکمرانی پایین احتمالا مزیت جمعیتی خود را تلف کرده‌اند، زیرا مرگ‌ومیر واقعی بالاتر از دموگرافیک است. در همین راستا باید اذعان کرد که بسیاری از کشورهای در‌حال‌توسعه گرفتار تبعات اقتصاد سیاسی رانتیر هستند و فساد سیستمی خصوصا در حوزه پزشکی و دارو و واکسن بسیار بیشتر از کشورهای توسعه‌یافته است. تضاد منافع سیاست‌گذاران و ترجیحات مافیای دارو در کشورهای توسعه‌نیافته به‌عنوان مثال منابع این کشورها را به سمت واردات داروهای آنتی‌ویرال بی‌تأثیر در روند درمانی (بنا بر اظهار سازمان جهانی بهداشت و مقالات منتشره) به‌جای سرمایه‌گذاری روی تأمین اکسیژن که تأثیر ملموسی در درمان بیماران داشته، هدایت کرده و همین امر یکی از عوامل مهم افزایش مرگ‌ومیر بیماران در این کشورها بوده است. به موارد بالا باید عدم دسترسی کشورهای در‌حال‌توسعه به واکسن کووید19 را اضافه کرد. با توجه به موارد بالا و به‌صورت خلاصه می‌توان گفت کشورهای در‌حال‌توسعه با کیفیت حکمرانی پایین با احتمال اپیدمیولوژیک شیوع عفونت بالاتر مواجه می‌شوند و افزایش خطر مرگ‌ومیر ناشی از عفونت مخصوص سن را تجربه کرده و خواهند کرد. درباره ایران مسائل مربوط به تحریم سیاسی و اقتصادی را باید افزود. شرایطی که نه‌تنها دسترسی به واکسن خارجی را محدود و بسیار پرهزینه می‌کند بلکه تهیه مواد اولیه و تجهیزات تولید واکسن در داخل کشور را نیز بسیار مشکل می‌کند. روند توزیع بیماری کووید19  و مرگ‌ومیر حاصله در جهان پرواضح است که توزیع جهانی مرگ‌ومیر از زمان شیوع همه‌گیری تغییرات چشمگیری داشته است. در ابتدا یک کشور با درآمد متوسط بالا (UMIC) یعنی چین آلوده شد. بلافاصله پس‌ از آن، با شیوع کووید19 در جهان توسعه‌یافته سهم کشورهای پردرآمد در مرگ‌ومیر جهانی به تقریبا 90 درصد رسید. یک تغییر به سمت کشورهای با درآمد متوسط بالا (UMIC) و سپس به‌سرعت به کشورهای با درآمد متوسط پایین (LMIC) منتقل شد. هنگامی که زمستان 2021 به نیمکره شمالی رسید، موج جدید کرونا سهم شیوع و مرگ‌ومیر کشورهای پردرآمد (HIC) را مجددا افزایش داد و با شروع بهار 2021 دوباره شروع به عقب‌نشینی کرد. اما آنچه جالب است در تمام طول دوره پاندمی کووید19، سهم گزارش‌شده شیوع و مرگ‌ومیر از کشورهای کم‌درآمد (LIC) ناچیز باقی مانده است. از نظر نویسنده دلیل این امر می‌تواند سطح نازل مراودات و ارتباطات کشورهای بسیار فقیر با دنیای خارج و البته عدم تشخیص و گزارش صحیح باشد. البته باید اذعان کرد که بنا بر گزارش‌های جهانی تعدادی از کشورها از هر دو گروه کشورهای توسعه‌یافته مانند نیوزیلند (26 مرگ)، استرالیا (912 مرگ) و ژاپن (3418 مرگ) و در‌حال‌توسعه مانند ویتنام (26 مرگ)، سنگاپور (36 مرگ)، هنگ‌کنگ (212 مرگ) و کره جنوبی (2051 مرگ) با اتخاذ سیاست‌های سریع و باکیفیت توانستند با سرعت میزان ابتلا و نرخ مرگ‌ومیر را کم و آن را تقریبا متوقف کنند. همین موضوع نشان می‌دهد که کیفیت حکمرانی شامل نظام سیاست‌گذاری معقول و قدرت تفکر استراتژیک مدیران و واکنش سریع و سیستمی به شواهد میدانی و همچنین داشتن نظام سلامت با دسترسی و ایمنی بالا و اعتماد و حمایت مردم از حاکمیت و همراهی با پروتکل‌ها و درنهایت انسجام اجتماعی نقش مهمی در کنترل بیماری کووید19 در کنار میزان درآمد کشورها داشته است. توزیع روزانه مرگ‌ومیر تمرکز دقیق‌تری بر روندهای اخیر دارد. با شروع واکسیناسیون نرخ و سهم مرگ‌ومیر ناشی از کووید19 در کشورهای پردرآمد (HIC) به‌شدت سقوط کرده است. خبر بد این است که نرخ‌ها در LMIC افزایش یافته و در UMIC‌ها در سطح بالایی باقی مانده‌اند. درنتیجه، سال 2021 شاهد تغییر کاملی در توزیع مرگ‌ومیر روزانه بود: سهم کشورهای با درآمد متوسط پایین (LMIC) از هفت به 42 درصد افزایش یافت. سهم کشورهای با درآمد متوسط بالا (UMIC) از 33 به 42 درصد و سهم کشورهای پردرآمد (HIC) از 59 درصد به 15 درصد کاهش یافته است -روندی که ممکن است در ماه‌های آینده بارزتر شود و همین روند موجب تبدیل تابلو جهان‌گیری کووید19 با داشتن تعهد جهانی برای مبارزه به بیماری جهان‌سومی شده و افزایش ایزوله‌شدن این کشورها و افزایش فقر و بیماری در جهان در‌حال‌توسعه را سبب شود. چنین تغییری می‌تواند تأثیرات مهمی در دیپلماسی بیماری و حتی دیپلماسی عمومی بگذارد. تنها دو تغییر بزرگ می‌تواند موجب کندشدن یا توقف این روند شود: کنترل عفونت کووید19 در کشورهای آلوده کم‌‌درآمد همگام با کشورهای پردرآمد یا چرخش مجدد واریانت‌های مقاوم به واکسن‌های ساخته‌شده و افزایش میزان عفونت مجدد و مرگ‌ومیر حاصله در کشورهای پردرآمد. در شرایط جدید تفاوت مشهودی مابین تفاوت بین «مرگ مشاهده‌شده» و «مرگ موردانتظار» در کل دوره همه‌گیری به‌وجود آمده که موجب ایجاد شاخص جدیدی شده که این نویسنده آن را به‌نام «برآورد حد فزونی مرگ‌ومیر» ترجمه کرده است. با این شاخص برآورد حد فزونی مرگ‌ومیر سهم کشورهای در‌حال‌توسعه ممکن است به 86 درصد از کل مرگ‌ومیر دنیا برسد. اکونومیست برآورد جدیدی از حد فزونی مرگ‌ومیر را منتشر کرده است. حد فزونی مرگ‌ومیر، تفاوت بین مرگ مشاهده‌شده و انتظار از وقوع مرگ را در کل دوره همه‌گیری بیماری اندازه‌گیری می‌کند. پیش از این تخمین حد فزونی مرگ‌ومیر، فقط به کشورهای ثروتمند محدود شده بود، ولی امروزه تخمین‌های جدید حد فزونی مرگ‌ومیر برای کل جهان انجام می‌شود و باز جای ایران در این تخمین‌ها احتمالا به دلیل نقص شاخصی هنوز خالی است. این محاسبه مبتنی بر الگوریتم داده‌شده به هوش مصنوعی و بر اساس 121 شاخص پیش‌بینی که به‌طور‌جامع در دسترس بوده و خلأ داده‌ها را پر می‌کند، است. این بدان معناست که حتی بدون گزارش میزان واقعی مرگ توسط کشورها این میزان مرگ موردانتظار قابل‌محاسبه است. اگرچه مرگ گزارش‌شده ناشی از کووید19 در جهان حدود چهار‌میلیون نفر است ولی با استفاده از این روش، مرگ موردانتظار شامل برآورد حد فزونی مرگ‌ومیر در اندازه جهانی هفت میلیون تا 13 میلیون نفر تخمین زده می‌شود که 10 میلیون نقطه میانی آن است. میزان حد فزونی مرگ‌ومیر برای کشورهای در‌حال‌توسعه بسیار بیشتر از آن است که داده‌های گزارش‌شده از کووید19 نشان می‌دهد: برای کشورهای با درآمد متوسط بالا (UMIC) 2.5 برابر، برای کشورهای با درآمد متوسط پایین (LMIC) 12 برابر بیشتر و برای کشورهای با درآمد پایین‌ (LIC) 35 برابر بیشتر و برای کشورهای پردرآمد (HIC) تقریبا یکسان هستند -(در‌واقع حدود سه درصد کمتر نیز است). مرگ‌های گزارش‌نشده کووید19 و سایر مرگ‌های اضافی بسیار بیشتر از موارد گزارش‌شده کووید19 به‌ویژه در کشورهای فقیرتر است. شکاف کم برای کشورهای پردرآمد (HIC) ممکن است تأثیرات مخالف آزمایش ناکافی و تأثیرات «تعادل عمومی» در همه‌گیری (مانند فصل آنفلوانزای ناپدیدشده) را منعکس کند. چند نکته استراتژیک واکسیناسیون وسیع در حدود 80 درصد جمعیت هدف با واکسن مورد تأیید و با ثبت قابل رهگیری جهانی و کاهش چشمگیر مرگ‌ومیر ناشی از کووید19 و شروع به بازگشایی اقتصادی در کشورهای پردرآمد و توسعه‌یافته که نوعا بر سازمان‌های بین‌المللی تسلط دارند، احتمالا پاندمی کووید19 را به بیماری کشورهای کم‌درآمد در‌حال‌توسعه یا توسعه‌نیافته تبدیل خواهد کرد. در این شرایط جهان پیشرفته برای محافظت از مراودات خود با جهان توسعه‌نیافته را به حداقل ممکن خواهد رسانید و البته تلاش خواهد کرد که بازار دارو و واکسن خود را گسترش دهد. به‌همین‌دلیل تولید واکسن ملی و رهایی از این وابستگی به یک ضرورت بقای تمدنی تبدیل خواهد شد. با استفاده از محاسبات حد فزونی مرگ کرونایی امکان گزارش کمتر از واقع مرگ منتفی شده و آگاهی از میزان واقعی مرگ موجب پانیک و ناامیدی اجتماعی و افزایش مشکلات اجتماعی، اقتصادی و سیاسی در کشورهای مبتلا خواهد شد. ایجاد ارتباط مابین حکومت و دانشگاهیان، روشنفکران، هنرمندان و مراجع اجتماعی که متأسفانه در کشورهای در‌حال‌توسعه از ضعف مفرط رنج می‌برند، می‌تواند موجب ایجاد گروه‌های مطالبه‌گر پرقدرتی شود که از منظر تأمین حقوق بشر، مدافع حق سلامت و تأمین واکسن برای کشورهای کم‌درآمد یا تحت تحریم از مجامع جهانی شوند. باید دانست که شرایط امروز جهان و استراتژی مؤثر در کنترل بحران کرونا در دو سال گذشته تفاوت اساسی پیدا کرده است و دیگر نمی‌توان برای مدت طولانی از قرنطینه و لاک‌داون که کمر اقتصاد و معیشت را خم می‌کند و در مقایسه با واکسن بسیار گران‌تر و کم‌تأثیرتر است، استفاده کرد. امروز هیچ استراتژی‌ای بدون تأمین واکسن برای جمعیت هدف جواب نخواهد داد. در جهت خروج به‌موقع از این بحران نیازمند است سیاست‌گذاران کشور در حین اتخاذ استراتژیV4T (یعنی واکسیناسیون عمومی و به‌دست‌گرفتن زمان و انجام تست موارد مشکوک و رهگیری و ایزوله‌کردن مبتلایان و ارائه خدمات درمانی اثربخش به بیماران و همه سرویس‌های حمایت معیشتی لازم / برای دریافت اطلاعات بیشتر به یادداشت «لزوم اتخاذ استراتژى V4T»، از همین نویسنده که در تاریخ 23 تیرماه 1400 در روزنامه شرق چاپ شده است، مراجعه کنید) به تأمین و تولید و تزریق حدود 120 تا 150 میلیون دُز واکسن در مدت محدود که نباید بیش از شش‌ماه به طول انجامد به 80 درصد جمعیت هدف در کشور که باید توسط نظام دولتی سلامت کشور در دو دُز تزریق شود، اقدام کنند. در غیر این صورت ابتدا و انتهای جمعیت هدف (یعنی جمعیت واکسن‌گرفته‌ای که میزان آنتی‌بادی در بدن او در شش تا 9 ماه کاهش یافته و جمعیت واکسن‌نگرفته حامل ویروس) به هم متصل شده و موجب چرخش مجدد ویروس کرونا خواهد شد. تزریق قطره‌چکانی هر چند‌ماه یک میلیون دوز هیچ تأثیری در کنترل پایدار و قطع چرخه انتقال ویروس نخواهد داشت و تنها می‌تواند در کاهش مرگ در جمعیت هدف چون کادر پزشکی و سالمندان برای مدت محدود احتمالا شش‌ماهه مفید باشد. با همه این اقدامات لازم تأثیر دعا به محضر پروردگار عالم را نباید فراموش کرد.